〔서식 4〕신청서&실적자료_공중화장실용

2015 「제6회 한국 화장실문화 축전」

화장실문화시상 신청서(명품화장실상)

접수번호

신청대상

화장실

화장실명

설치/관리기관

주소

(우       -       )

담당자

성명

부서

직급/직위

전화

팩스

이메일

핸드폰

위와 같이 2015 제6회 한국 화장실문화 축전 명품화장실상을 신청합니다.

2015년      월       일

신청인 :                 인

특수법인 한국화장실협회장 귀하

2015 제6회 한국 화장실문화 축전 “명품화장실상” 신청 접수증

접수번호 :

확   인

신청기관 :

신청부서 :

직    책 :

신 청 인 :

▶ CHECK LIST             ※ 해당하는 곳에  표시

화장실명							주소
설치주체							준공일		*최종개보수 시기 기입
관리주체							화장실면적		(m²)
◊위생도기 현황 (남자 대변기 개, 소변기 개) : (여자 대변기 개) / 남녀 변기 비율 □ : □
남자				여자		장애인 화장실						어린이
						공용			남녀 구분
대변기	소변기		세면대	대변기	세면대	대변기	소변기	세면대	대변기	소변기	세면대	대변기	소변기	세면대
동: 서:				동: 서:					남: 여:	남: 여:	남: 여:	남: 여:	남: 여:	남: 여:
◊기타시설 현황
화장실외부				남녀화장실 : ▢구분 ▢공용 ▢관리인현황(연락처,관리자명 ) ▢점검표
각종 화장실 표지판				▢주출입구 ▢남자 ▢여자 ▢장애인 ▢노인 ▢임산부 ▢유아 ▢어린이 ▢변기유형 ※기타표지판 (서술기입 )
화장실칸막이				▢ 화장실 사용 중 인식장치(열림/잠김) ▢변기종류(동‧서양식) ▢인식장치
대변기 주변				▢비데 ▢휴지걸이 ▢옷걸이 ▢선반 ▢휴지통(▢남자화장실 ▢여자화장실) ▢생리대수거함
소변기 주변				소변기 유형(▢바닥형 ▢벽걸이형) ▢소변기 칸막이 ▢소변기 선반
세면대 주변				▢거울 ▢비누 ▢온수공급 ▢세면대 선반 손말림기구(▢종이타올 ▢핸드드라이어)
장애인 화장실				⦁설치유형 : ▢남녀별실 ▢남녀공용 ▢ 남녀화장실 내부 ⦁장애인 안전보호손잡이 : ▢ 대변기 ▢소변기 ▢세면대 ▢비상벨
어린이 시설				▢대변기 ▢소변기 ▢성인/어린이 겸용시트 ▢세면대
유아 시설				⦁기저귀갈이대(▢남자 ▢여자 ▢장애인 ▢수유실) ▢유아보호의자 ▢수유실
각종 설비				▢냉방시설 ▢난방시설 ▢환기시설(강제환풍기)
자원절약 시스템				▢대소변구분세정장치▢ ▢중수시스템 ▢절수변기 ▢태양열시스템 ▢절전형전구
각종 시설 설치방법 준수
기타시설				▢여자화장실내 비상벨 ▢청소도구함 ▢화장대 ▢휴식용 의자 ▢샤워시설 ※기타시설(서술기입 )

▶ 객관적 접근 평가

1. 시설 분야

※ 공중화장실 법에서 정하는 설치기준 준수에 대한 내용

※ 친환경/자원절약에 대한 시설관련 내용

※ 위생을 고려한 설비/유지관리 시스템(현황) 및 정책관련 내용

2. 유지관리(위생) 분야

※ 위생을 고려한 설비 및 유지관리 시스템(현황) 대한 내용

※ 깨끗하고 청결한 명품화장실 조성을 위한 정책 등

3. 복지/문화 분야

※ 이용자를 배려한 복지 및 명품화장실문화 조성을 위한 서비스 관련 내용을 기입

4. 명품화장실문화 조성을 위한 신청기관의 의지

※ 명품화장실 구현을 위한 향후 계획 및 의지, 필요성 등을 자세히 기입

5. 화장실 사진 및 설명

※ 사진은 되도록 많이 첨부해주어야 평가에 도움이 됨

위의 작성한 내용이 사실임을 확인 합니다.         작성자 :                       (서명)