〔서식 1〕신청서&공적조서_공무원용

2015 「제6회 한국 화장실문화 축전」

화장실문화시상 신청서(공무원용)

지원부문	▢공무원(자치단체, 교육청) ▢공공기관 ▢학교 ▢휴게소 ▢기업

접수번호

신청인

(기관)

성명

소속

부서

직급/직위

전화

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주소

(우       -       )

위와 같이 2015 제6회 한국 화장실문화 축전 화장실문화시상을 신청합니다.

2015년      월       일

신청인 :                 인

특수법인 한국화장실협회장 귀하

2015 제6회 한국 화장실문화 축전 화장실문화시상 신청 접수증

접수번호 :

확   인

신청기관 :

신청부서 :

직    책 :

신 청 인 :

공 적 개 요 서

소속	직위 (직급)	성명 (연령)	근무 기간	공적사항

공  적  조  서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(1)성 명									(한 자)
(2)주민등록 번 호 (생년월일)								-	(3) 군번 (군인의 경우)
(4) 본 적 (국 적)
(5) 주 소
(6) 직 업						(7) 소 속
(8) 직 위							(9) 등급 (직급․계급)							(10) 근무기간
															년		월
(11) 공적요지(50자 내외)							(12) 공적분야 코드
(13) 추천훈격								(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속											(16) 직 위
(17) 직 급											(17) 성 명			(인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2015년 월 일
추 천 관 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(19) 년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항(문서, 사진등 첨부가능)

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)주민등록번호	(만 세)
한자		6)군번(군인)
	□ 재직자 □ 정년퇴직 ■ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거포상 (모범,총리표창이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명 : (직인)

장관표창 추천자 현황

소속	직위 (직급)	성명 (단체명)	수공기간	① 징계 (연도‧종류, 사면‧말소)	② 물의야기 (일시‧내용)
《예시》.
○○회사	사장	홍길동	10-05-03	-	언론보도 (‘08.9.1)
○○도 ○○시	지방행정주사	이몽룡	05-03-27	‘95 견책 (사면)	무

위 자료는 관련기관 조회, 포상대상자 소속기관 감사부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 포상추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2015.   .   .

작성자  OOOO담당         (직급)         (성명)         (서명)

확인자  OOOO과장(팀장)    (직급)         (성명)         (서명)

실적증빙자료

공적조서에 기입한 내용에 대한 실적을 증빙할 수 있는 사진, 보고서 등 다양한 자료를 첨부하시면 심사에 도움이 됩니다.

※ 지면이 부족하면 이 서식에 준해 별지에 작성해도 됨.